La amiodarona 33

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amiodarona severa inducida por la toxicidad pulmonar Nicholas NACCA 1. Castigliano M Bhamidipati 2. Lucas S Yuhico 1. Sowmya Pinnamaneni 1. Tamas Szombathy 1 1 Divisiones de diagnóstico y cardiología intervencionista, Departamento de Medicina Departamento de Cirugía 2, Universidad del Estado de Upstate Medical University de Nueva York , Syracuse, Nueva York, EE. UU. correspondiente a: Castigliano M Bhamidipati, DO MSc. Departamento de Cirugía, Hospital Universitario, Hospital Universitario de 8140, la Universidad Estatal de Upstate Medical University de Nueva York, 750 Este de la calle Adams, Syracuse, Nueva York 13210, EE. UU.. E-mail: casti. bhamidipatigmail. c Resumen Una complicación conocida de la terapia con amiodarona se amiodarona indujo toxicidad pulmonar (APT). Varias características de este efecto adverso hacen que sea difícil para el diagnóstico y el tratamiento. Se discute el caso de un varón de 63 años de edad con hallazgos clásicos radiográficas e histológicas de APT. Se revisan presentación clínica, fisiopatología, aspectos diagnósticos y estrategias de tratamiento. El paciente fue tratado con éxito con la terapia con esteroides alta dosis de pulso. Palabras clave: toxicidad pulmonar amiodarona Enviado 02 de marzo de 2012. Aceptado para su publicación 21 de Jun, 2012 .. J Thorac Dis 20124 (6): 667-670. DOI: 10.3978 / j. issn.2072-1439.2012.06.08 Introducción La amiodarona es un agente anti-arrítmico que contiene yodo potente ampliamente utilizado para el tratamiento de arritmias supraventriculares y / o ventriculares. Este fármaco tiene una alta eficacia en comparación con otros antiarrítmicos, pero también tiene una amplia gama de efectos adversos. Un temido y potencialmente mortal efecto adverso se amiodarona indujo toxicidad pulmonar (APT). Un caso de 63 años de edad con miocardiopatía no isquémica y taquicardia ventricular recurrentes que se presentan después de la descarga del desfibrilador cardioversor implantable (ICD). Pasado el historial médico incluye arritmia ventricular recurrente, refractaria a múltiples tratamientos antiarrítmicos y la ablación con catéter, tratados con amiodarona. Además, se informó de la fibrilación auricular paroxística (AF) y la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC). El paciente describe una historia de dos semanas de la disnea progresiva, y se observó que la disminución de la entrada de aire, la fase de espiración prolongada, estertores difusos bilaterales, simétricas y edema con fóvea pedal. Dada la disnea de esfuerzo severa, el paciente fue ingresado en la unidad de cuidados coronarios. El monitoreo cardiaco reveló episodios intermitentes de taquicardia ventricular no sostenida. la interrogación del dispositivo mostrado una actividad inadecuada CIE. Los estudios de laboratorio no revelaron leucocitosis, y las concentraciones séricas de electrolitos dentro de los límites normales, sin elevación de las enzimas cardíacas. Debido a un alto índice de sospecha de APT, la terapia de amiodarona se suspendió el hospital de día 1 y se inició dofetilida. radiografía de tórax reveló infiltrados pulmonares intersticiales difusas (Figura 1A). A pesar de la diuresis y el control de la arritmia ventricular agresiva los pacientes el estado respiratorio seguido disminuyendo (Figura 1 B, C), mientras que una gammagrafía con galio pulmonar fue negativo. En el hospital de día cinco, el paciente requiere asistencia ventilatoria no invasiva, y por día de hospitalización fue instituido nueve ventilación mecánica. En el hospital de día 14, la biopsia pulmonar a cielo abierto se completó, y la evidencia patológica y radiológica fue correlativa. El daño alveolar difuso con neumonía organizada se confirmó (Figura 1 C, E). En el día de hospital 15, una vez que se excluyó la infección pulmonar, pulso terapia con esteroides de alta dosis a 1000 mg / día para se administró tres días consecutivos. Los pacientes mejoraron el estado respiratorio, lo que llevó a la retirada del soporte ventilatorio mecánico. Tratamiento de la fibrilación ventricular y tachydysrhythmia fue perseguido agresivamente como el estado respiratorio continuó para reponerse. Figura 1. Las radiografías (A-C) y tomografías axiales computarizadas (D y E) del tórax, exhiben proceso pulmonar intersticial. fue lanzado. Comentarios La amiodarona es un compuesto anfifílico que puede resultar en larga vida media de eliminación de aproximadamente 30 a 108 días, con un volumen de distribución cerca de 5.000 litros (1). El principal metabolito activo, desethylamiodarone, penetra en los tejidos y se acumula en el mismo, proporcionando así una fuente sostenida de liberación. A pesar de la intención Amiodarones objetivo de miocardio, las concentraciones de amiodarona medidos en el parénquima pulmonar no fraccionada superan significativamente la del corazón (2). Los dos factores de riesgo más importantes para APT son la edad y la duración de la terapia (3). La toxicidad puede ocurrir en cualquier momento durante el tratamiento y / o incluso después de la interrupción de la terapia. Las personas con mayor riesgo son los pacientes que se administran 400 mg / día de forma acumulativa durante más de dos meses o 200 mg / día durante dos años (4). Otros factores de riesgo son el sexo masculino, la enfermedad pulmonar preexistente, y la terapia de oxígeno suplementario de dosis altas con o sin ventilación mecánica (4). Etnicidad también ha sido implicado como un riesgo no modificables para APT. Un estudio entre los individuos japoneses demostró una relativamente alta incidencia acumulada de 4.2, 7.8 y 10.6 en uno, tres y cinco años, respectivamente, con una dosis de mantenimiento de 141 mg diaria media (5). El inicio clínico puede ser progresiva con síntomas inespecíficos de debilidad generalizada, tos, disnea, pérdida de peso, la pleuritis ocasional, y derrame pleural. Estos síntomas pueden ser enmascarados por el trastorno cardiopulmonar preexistente o insuficiencia cardiaca manifiesta. Los síntomas de confusión pueden retrasar el diagnóstico de TEA (6). Los casos graves pueden exhibir estertores difusos, hipoxemia y dificultad respiratoria. La presentación más dramática es similar al síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA). Es decir, un inicio rápido con neumonitis difusa progresiva e insuficiencia respiratoria. La amiodarona tiene potentes efectos inhibidores sobre la fosfolipasa lisosomal que conducen a la acumulación de fármaco unido fosfolípido en estructuras de membrana rica en (7). phospholidiosis inducida por medicamentos conduce a la formación de los macrófagos cargados de lípidos, conocidos como células espumosas en todos los órganos. En los pulmones, la acumulación se produce en los neumocitos tipo II, células intraalveolares, y células inflamatorias intersticiales. Ha habido varios mecanismos sugeridos de APT, pero las dos hipótesis más probables son los efectos citotóxicos de los neumocitos tipo II y parénquima pulmonar, y un mecanismo inmunológico en pacientes predispuestos genéticamente (8). El diagnóstico es a menudo uno de exclusión, ya que hay ningún laboratorio análisis específicos para confirmar la APT. El diagnóstico de TEA se basa en una combinación de una fuerte sospecha clínica, historia, radiográfico y la evidencia clínica, y la rigurosa exclusión de etiologías alternativas. roentogenography tórax muestra difuso bilateral o infiltrados irregulares, más comúnmente en el lóbulo derecho. Al principio del curso de la enfermedad, en vidrio deslustrado también son comunes. engrosamiento pleural y / o derrame, y múltiples nódulos pulmonares en los lóbulos superiores secundarias a la acumulación de yodo en los neumocitos tipo II se ha descrito. pruebas de función pulmonar típicamente revelan, ya sea un patrón obstructivo restrictivo o mixto / restrictiva con una disminución de la capacidad de difusión del pulmón de 15 a 20 (9). La primera anomalía en APT es una disminución en la capacidad de difusión del monóxido de carbono. de barrido de galio, aunque no específica, es útil para demostrar la mayor actividad del parénquima temprano en el curso de la enfermedad. la gammagrafía con galio también puede ayudar a diferenciar APT desde CHF, una de las comorbilidades comunes que a menudo confunde a diagnóstico (10). La broncoscopia con lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial son útiles en el diagnóstico (5). Los hallazgos del LBA sugestivos de APT incluyen una alveolitis linfocítica predominante CD8, y el aumento de contenido de fosfolípidos. En los casos difíciles, la biopsia pulmonar a cielo abierto puede considerarse, sin embargo, el empeoramiento de riesgo conocido para APT después de la cirugía torácica puede llegar a ser un impedimento potencial. insulto físico al parénquima pulmonar se sabe que aumenta la susceptibilidad a la toxicidad, incluso si se ha utilizado la terapia de dosis bajas de amiodarona. Es también por esta razón que los pacientes sometidos a cirugía cardíaca están en mayor riesgo, dado el uso perioperatorio frecuente de amiodarona para el control de taquiarritmias postoperatorio (11). Los hallazgos patológicos incluyen también sépalo alveolar ampliando con infiltrado inflamatorio, la hiperplasia de neumocitos tipo II, fibrosis intersticial, y neumonitis intersticial difusa. Un hallazgo clásico es los macrófagos cargados de lípidos antes mencionados en los espacios alveolares (Figura 2A), al igual que los cuerpos lamelares citoplasmáticos (5). Dado que estos resultados también se han reportado en pacientes no tóxicos sometidos a tratamiento crónico con amiodarona, su existencia es sugestiva de la exposición La amiodarona, y menos indicativa de la toxicidad amiodarona (9). Por el contrario, el corolario de su ausencia hace que el diagnóstico de TEA poco probable. Otras manifestaciones patológicas son bronquiolitis obliterante con neumonía organizada en parches o daño alveolar difuso con la formación de la membrana hialina (Figura 2B). Figura 2. manifestaciones patológicas asociadas con amiodarona inducen toxicidad pulmonar. A. flecha negro demuestra representante de lípidos cargados macrófagos B. flecha negro demuestra la proliferación de la membrana hialina C. flecha negro demuestra la fibrosis intersticial. fue lanzado. El tratamiento primario cuando APT se convierte en una consideración es la interrupción inmediata de la amiodarona. Debido a su acumulación en los tejidos grasos y de eliminación prolongada vida media, la toxicidad pulmonar inicialmente puede progresar a pesar de la interrupción del tratamiento y puede reaparecer después de la retirada de esteroides (12). La interrupción de la amiodarona como terapia única puede ser suficiente si el grado de la enfermedad es limitada. Los corticosteroides deben administrarse en pacientes que muestran una participación sustancial del parénquima pulmonar en estudios de imagen con o sin hipoxemia concomitante. Se recomienda el uso de corticosteroides sistémicos durante al menos 4-12 meses para evitar recaídas (5). La evidencia ha demostrado la ventaja de esta estrategia de tratamiento, como lo demuestra una recuperación más rápida y la disminución de la fibrosis del parénquima. hallazgos en el pecho radiografía puede tomar hasta 18 meses para resolver por completo (11). Cuando se trata a tiempo, la mayoría de los casos la APT se consideran reversibles con buen pronóstico (10). Presentaciones más precipitadas pueden dar lugar a peores resultados, incluyendo la fibrosis pulmonar y / o la muerte, especialmente en los casos que se complican por (5) SDRA. En resumen, la toxicidad amiodarona debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de los pacientes sobre la medicación con síntomas respiratorios agudos o progresistas, especialmente aquellos con antecedentes de enfermedad pulmonar crónica, la terapia de oxígeno suplementario y cirugía cardiaca posterior. La broncoscopia con BAL y biopsia transbronquial puede ser útil en el diagnóstico. La terapia con corticosteroides agresivo precoz debe ser empleado como una estrategia viable de tratamiento. Resolución APT puede ser gradual, y la atención de apoyo para los pacientes es fundamental para el resultado exitoso. Agradecimientos Divulgación: Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Referencias Papiris SA, Triantafillidou C, Kolilekas L, et al. La amiodarona: Revisión de los efectos pulmonares y toxicidad. Drogas Saf 201033: 539-58. Brien JF, Jimmo S, Brennan FJ, et al. Distribución de amiodarona y su metabolito, desethylamiodarone, en tejidos humanos. Can J Physiol Pharmacol 198 765: 360-4. Ernawati DK, L Stafford, JD Hughes. Inducida por amiodarona toxicidad pulmonar. Br J Clin Pharmacol 200 866: 82-7. Wolkove N, toxicidad pulmonar Baltzan M. La amiodarona. Can J Respir 200916: 43-8. Yamada Y, Shiga T, Matsuda N, et al. Incidencia y factores predictivos de la toxicidad pulmonar en pacientes japoneses que reciben amiodarona en dosis bajas. 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